1. Vì sao phải điều chỉnh liều khi suy thận ?
Thận là cơ quan thải trừ thuốc quan trọng của cơ thể, phần lớn các thuốc được đào thải ở thận ở dạng không đổi hoặc dạng đã chuyển hóa. Suy giảm chức năng thận không chỉ làm thay đổi sự bài xuất thuốc qua thận mà còn ảnh hưởng đến cả quá trình hấp thu, phân bố và chuyển hóa thuốc trong cơ thể. Do đó, nhiễm khuẩn trên bệnh nhân có tổn thương thận được điều trị bằng kháng sinh nếu không được hiểu chỉnh liều phù hợp có thể gây ra độc tính hoặc giảm hiệu quả điều trị.
2. Ước tính Độ thanh thải creatinin (CrCl)
Liều của thuốc được thải trừ qua thận nên được điều chỉnh theo mức lọc cầu thận (GFR) hay độ thanh thải creatinin (CrCl). Bài trình bày dưới đây được tính toán dựa trên Độ thanh thải Creatinin (CrCl)
Người trưởng thành
Ở người trưởng thành CrCl (ml/phút) công thức: Cockcroft-Gaut
CrCl = [(140 – tuổi) x cân nặng x (0,85 nếu là nữ)]/(72xSCr) [1]
Điều kiện áp dụng
Chú ý là với những công thức này, độ thanh thải ước tính được chuẩn hóa cho 1,73 m2 là diện tích bề mặt cơ thể ở người trưởng thành nam với khoảng 1,78 m chiều cao và 70 kg cân nặng.
Một số đối tượng đặc biệt
Trẻ em
0-1 tuổi: CrCl (mL/phút/1,73m2) = (0,45.Chiều cao)/Scr
1-20 tuổi: CrCl (mL/phút/1,73m2) = (0,55.Chiều cao)/Scr
Người béo phì
Khi cân nặng của bệnh nhân vượt quá 30% cân nặng cơ thể lý tưởng thì độ thanh thải creatinin nên được ước tính bằng phương pháp khác.
Cách 1: Lúc này thay cho cân nặng cơ thể thực tế (Actual body weight – ABW) thường được dùng trong công thức Cockcroft-Gault thì trị số được dùng đó là cân nặng cơ thể lý tưởng (Ideal body weight – IBW) hoặc cân nặng cơ thể hiệu chỉnh (Adjusted body weight). Trị số độ thanh thải creatinin thu được trên bệnh nhân béo phì sẽ chính xác hơn.
- Cân nặng cơ thể hiệu chỉnh = IBW + 0,4(ABW – IBW)
- IBW = chiều cao (cm) – 100 (nếu là nam)
IBW = chiều cao (cm) – 105 (nếu là nữ)
Nếu creatinin huyết thanh không ổn định
Khi giá trị creatinin huyết thanh không ổn định mà dao động trên một bệnh nhân, công thức Cockcroft-Gault không thể được dùng để ước lượng độ thanh thải creatinin. Trong trường hợp này phải dùng một phương pháp ước lượng khác khác, đó là phương pháp được đề xuất bởi Jelliffe và Jelliffe.
3. Chỉnh liều thuốc:
Đầu tiên, lưu ý rằng cần bắt đầu hiệu chỉnh liều lượng của thuốc khi độ thanh thải creatinin dưới 50 ml/phút. Có 3 cách thức hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy thận:
– Giảm liều
– Tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc
– Hoặc vừa giảm liều vừa tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc.
Việc lựa chọn cách thức nào phụ thuộc vào đặc điểm của thuốc
Giảm liều
Tăng khoảng cách giữa các lần dùng thuốc
Vừa giảm liều vừa tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc
– Thuốc có khoảnh điều trị hẹp. Vd: digoxin
– Thuốc có t1/2 ngắn và không tăng lên trên bệnh nhân suy thận (penicillin)
– Thuốc cần đạt được một nồng độ tối thiểu hoặc không đổi trong huyết tương khi điều trị. Vì vậy, khoảng cách dùng thuốc phải không được thay đổi, thuốc mới duy trì được nồng độ này
– Thuốc có phạm vi điều trị rộng
– Tác dụng của thuốc phụ thuộc nồng độ đỉnh Cmax đạt được.
– Khi cần kéo dài khoảng cach giữa các lần đưa thuốc để tránh độc tính hoặc khi t1/2 của thuốc được tăng lên (gentamicin)
– Phương thức thường được sử dụng nhiều hơn nhằm đảm bảo nồng độ điều trị và an toàn , thuận lợi cho bệnh nhân sử dụng thuốc.
4. Các nguồn tài liệu tham khảo tra điều chỉnh liều khi suy thận ?
Ebook
The Renal Drug Handbook
Ebook
Drug Prescribing in Renal Failure: Dosing Guidelines for Adults
Giấy
Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất
Internet
https://www.medicines.org.uk/emc#gref
5. Một số kháng sinh cần điều chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận do tổ dược lâm sàng Bệnh viện 19-8 tra cứu tổng hợp [2],[3][4]
Thuốc
Mức lọc cầu thận (ml/ phút)
Hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận
Amoxcilin
Liều uống
Liều tiêm
> 30
Không cần chỉnh liều
Không cần chỉnh liều
10 – 30
250 – 500 mg mỗi 12h
liều ban đầu 1 g, sau đó 500 mg mỗi 12h
< 10
250 – 500 mg mỗi 24h
liều ban đầu 1 g, sau đó 500 mg mỗi 24h
Amikacin
> 100
7,5 mg/kg/ 12h
55 – 100
7,5 mg/kg/ 15h
40 – 55
7,5 mg/kg/ 18h
30 – 39
7,5 mg/kg/ 24h
22 – 30
7,5 mg/kg/ 30h
< 22
7,5 mg/kg/ it nhất 36h
Cefazolin
Người lớn
Trẻ em > 1 tháng
35 – 54
liều thông thường, cách nhau min 8h
40 – 70
0,6 liều /12h
11 – 34
0,5 liều/12h
20 -40
0,25 liều/12h
<10
0,5 liều / 18 -24h
5 – 20
0,1 liều/ 24h
cefalothin
50 – 80
2g mỗi 6h
25 – 50
1,5 g mỗi 6h
10 – 25
1g mỗi 6h
2 – 10
500 mg mỗi 6h
< 2
500 mg mỗi 8h
Cefotaxim
< 10
liều tải: như liều thông thường
Liều tiếp theo: 0,5 liều, tối đa 2g/24h
Cephalexin
10 – 40
500 mg mỗi 8 -12h
5 – 10
250 mg mỗi 12h
< 5
250 mg mỗi 12 – 24h
Cefoperazon
Không cần hiệu chỉnh liều
10 – 20: đường tiêm
750 mg/12h
Cefuroxim
< 10: đường tiêm
750 mg/24h
< 20: đường uống
nửa liều/24h
Ceftazidim
30- 50
Liều tải: 1g
1 g/12h
15 – 30
1g/ 24h
5 – 15
0,5 g/ 24h
<5
0,5 g/ 48h
Cefepim
> 60
500mg/12h
1g/12h
2g/12h,8h
30 – 60
500mg/24h
1g/24h
2g/24h,12h
11 – 29
500mg/24h
500mg/24h
1g/24h,12h
< 10
250mg/24h
250mg/24h
500mg/24h,12h
Cefoxitin
30 – 50
liều tải 1 – 2 g
1 – 2g mỗi 8 -12h
10 – 20
1 – 2g mỗi 12 – 24h
5 – 9
0,5 – 1g mỗi 12 – 24h
<5
0,5 – 1g mỗi 24 -48h
Ceftizoxim
50 – 80
Liều tải 0,5 – 1g
0,5 – 1g mỗi 8h
5 – 50
0,25 – 1g mỗi 12h
< 5
0,25 – 0,5 g mỗi 24h hoặc 0,5 – 1g mỗi 48h sau lọc máu
Ceftriaxon
<10
Không quá 2g/24h
Clarithromycin
> 30
liều thông thường
< 30
liều uống và liều tiêm TM giảm 1/2 liều hoặc tăng gấp đôi khoảng cách dùng thuốc
30 – 60, + ritonavir
giảm 50% liều dùng
< 30 + ritonavir
giảm 75% liều dùng
Ciprofloxacin
30-60
200-400 mg mỗi 12 h
<30
200-400 mg mỗi 24 h
Clindamycin
không hiệu chỉnh liều
Colistin
Liều khuyên dùng (đv/kg/ngày)
Liều tối đa (đv/kg/ngày)
> 80
50,000
150,000
30 – 80
30,000
60,000
5 – 30
15,000
30,000
< 5
cứ 2 hoặc 3 ngày 1,000,000 đv
30,000 đv/kg sau đó 1,000,000 đv 2 lần/tuần
Doripenem
≥50
500mg mỗi 8h.
30 – 49
250mg mỗi 8h.
10 – 29
250mg mỗi 12h
Ertapenem
< 30
500 mg mỗi 24h
Fosfomycin
>60
1-2 g mỗi 12h
40- 60
khoảng cách 2 lần dùng là 12h
30 – 40
khoảng cách 2 lần dùng là 24h
20 – 30
khoảng cách 2 lần dùng là 36h
10 – 20
khoảng cách 2 lần dùng là 48h
5 – 10
khoảng cách 2 lần dùng là 75h
Imipenem/ cilastatin
> 90
500 mg/500 mg /6h hoặc 1000 mg/ 1000 mg /8 hoặc 6h
60 – 90
500 mg/500 mg /6h:
400 mg/ 6h
1000 mg/ 1000 mg /8h:
500 mg/ 6h
1000 mg/ 1000 mg /6h:
750 mg/ 8h
30 – 60
500 mg/500 mg /6h:
300 mg/ 6h
1000 mg/ 1000 mg /8h:
500 mg/ 8h
1000 mg/ 1000 mg /6h:
500 mg/ 6h
15 – 30
500 mg/500 mg /6h:
200 mg/ 6h
1000 mg/ 1000 mg /8h:
500 mg/ 12h
1000 mg/ 1000 mg /6h:
500 mg/ 12h
Levofloxacin
> 50
250-500mg/12-24h
20 – 50
liều 250/24h
liều đầu tiên như phác đồ
không cần chỉnh liều
liều 500/24h
250/24h
liều 750/24h
750/48h
10 – 19
liều 250/24h
không cần chỉnh liều
liều 500/24h
250/48h
liều 750/24h
500/48h
< 10
liều 250/24h
chưa có thông tin
liều 500/24h
250/48h
liều 750/24h
500/48h
Meropenem
> 50
đơn vị liều là 500mg, 1g hoặc 2g
26- 50
1 liều mỗi 12h
10- 25
0,5 liều mỗi 12h
<10
0,5 liều mỗi 24h
Moxifloxacin
Không hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận
Linezolid
Không hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận
Piperacilin/ tazobactam
20- 80
Người lớn
4 g/ 0,5g mỗi 8h
<20
4 g/ 0,5g mỗi 12h
20- 40
Trẻ em
80/10 mg/kg mỗi 8h (tối đa tổng liều 13,5g/ ngày
<20
80/10 mg/kg mỗi 12h (tối đa tổng liều 9 g/ ngày
Teicoplanin
40 – 60
3 ngày đầu không hiệu chỉnh liều
ngày thứ 4: liều bình thường mỗi 48h hoặc nửa liều mỗi 24h
< 40
ngày thứ 4: giảm còn 1/3 liều mỗi 24h hoặc liều bình thường mỗi 72h
Ticarcilin
> 60
3 g mỗi 4h
30 – 60
2 g mỗi 4h
10 – 30
2 g mỗi 8h
< 10
2 g mỗi 12h (hoặc tiêm bắp 1g mỗi 6h
< 10 + RLCN gan
2 g mỗi 24h hoặc tiêm bắp 1 g mỗi 12h
Vancomycin (cần giám sát nồng độ thuốc trong máu)
Liều khởi đầu 15mg/kg, liều hàng ngày tính bằng mg gấp 15 lần tốc độ lọc cầu thận (tính bằng ml/phút)
Oxacillin
< 10
Dùng mức thấp của liều thông thường
Metronidazol
không cần hiệu chỉnh liều (theo emc)
Tài liệu tham khảo:
[1] : Performance of the Cockcroft- Gault, MDRD, and New CKD-EPI Formulas in Relation to GFR, Age, and Body Size. CJASN vol. 5 no. 61003-1009
[2]: Dược thư quốc gia VN 2018
[3] : EMC: electronic medicines compendium
[4] : Martindale 38 edition
_Khoa Dược – Bệnh viện 19-8_
