Mục tiêu:
– Chỉ định đúng các loại dịch truyền tĩnh mạch để hồi phục thể tích tuần hoàn trong mổ và khi bị giảm thể tích tuần hoàn
– Đánh giá được ưu và nhược điểm từng loại dịch để vận dụng sử dụng thích hợp trong hồi sức khi bị giảm thể tích tuần hoàn
– Nêu ra được các tác dụng phụ của các dịch để có biện pháp dự phòng
Truyền dịch cho bệnh nhân là điều đầu tiên thực hiện trước khi gây tê, gây mê cho bệnh nhân (với cuộc phẫu thuật lớn hay nhỏ, thời gian ngắn hay dài). Duy trì đường truyền tĩnh mạch có ý nghĩa vô cùng quan trọng vì đây là đường dùng thuốc cấp cứu người bệnh khi có những diễn biến bất thường trong mổ và để bù lại khối lượng máu lưu hành cho bệnh nhân.
1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUYỂN HÓA NƯỚC ĐIỆN GIẢI
1.1. Các khu vực chứa nước trong cơ thể
Bình thường ở người trưởng thành nước chiếm 60% trọng lượng cơ thể; trẻ sơ sinh tỷ lệ nước là 70%, trẻ lớn lên thì tỷ lệ nước giảm dần.
Nước được phân bố ở ba khu vực: trong tế bào, khoang gian bào và trong mạch máu. Nước ở trong tế bào chiếm 70% tổng số nước của cơ thể (40% trọng lượng cơ thể). Nước ở ngoài tế bào chiếm 28% tổng số nước của cơ thể (20% trọng lượng cơ thể), được phân bố ở khoang gian bào 21% và trong lòng mạch là 7%. Phần còn lại 2% thuộc về thể tích các chất bài tiết, dịch đường tiêu hóa và dịch não tuỷ.
1.2. Trao đổi nước giữa các khu vực
1.2.1. Trao đổi nước trong và ngoài tế bào
Sự trao đổi nước trong và ngoài tế bào phụ thuộc vào nồng độ các Na+ và K+, Na+ là ion chủ yếu của dịch ngoài bào, ngược lại K+ là ion chủ yếu ở dịch nội bào. Khi có sự thay đổi áp lực thẩm thấu của một khoang thì sẽ tạo ra sự vận chuyển nước để cân bằng áp lực thẩm thấu.
1.2.2. Trao đổi nước giữa mạch máu và khoang gian bào
Theo luật Starling các yếu tố chủ yếu trong vận chuyển nước giữa lòng mạch và khoảng kẽ là áp lực thuỷ tĩnh (có hướng đẩy nước vào khoảng kẽ) và áp lực ;keo (có hướng rút nước vào trong lòng mạch). Albumin giữ vai trò chính tạo áp lực keo của huyết tương ngoài ra cũng còn do fibrinogen và globulin. áp lực keo bình thường vào khoảng 21 – 25 mmHg và giảm khi có pha loãng máu.
Tóm lại, chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh có khuynh hướng đẩy nước vào khoảng kẽ, ngược lại với chênh lệch áp lực keo sẽ giữ nước trong lòng mạch máu. Kết quả là quá trình vận chuyển sinh lý nước, điện giải từ khoang mạch máu tới khoang gian bào chính nó được cân bằng.
2. MỘT SỐ LOẠI DỊCH TRUYỀN
Hiện nay hai nhóm dung dịch truyền tĩnh mạch được sử dụng phổ biến tại khoa Gây mê hồi sức là:
– Dung dịch tinh thể
– Dung dịch keo (tự nhiên và tổng hợp).
Chọn lựa để sử dụng các dung dịch này cần phải dựa vào tính chất sinh hóa, tính chất dược động học, dược lực học và những tác dụng phụ của dung dịch cũng như hoàn cảnh khi sử dụng.
2.1. Dịch truyền tinh thể
2.1.1. Dịch truyền tinh thể đẳng trương
2.1.1.1. Dung dịch NaCl 0,9%
Thành phần gồm 154mmol Na+ và 154mmol Cl-, áp lực thẩm thấu 308 m0sm/l. Natri là ion chủ yếu của dịch ngoại bào, tạo ra 90% áp lực thẩm thấu của khoang này. Cung cấp Na+ trong quá trình giảm thể tích tuần hoàn là cần thiết vì thiếu Na+ sẽ dẫn đến giảm thể tích ngoại bào. Dung dịch NaCl 0,9% khi truyền vào máu chỉ giữ lại trong lòng mạch 25% thể tích truyền.
2.1.1.2. Dung dịch ringer lactat
Ringer lactat cũng được xếp vào nhóm dung dịch tinh thể đẳng trương. Thành phần gồm Na+ 130mmol/l, K+ 4mmol/l, Ca++ 1 – 3mmol/l, Cl- 108 mmol/l, lactat 28mmol/l, áp lực thẩm thấu 278m0smo/l. Dung dịch Ringer lactat khi truyền vào máu chỉ giữ lại trong lòng mạch 19% thể tích truyền.
2.1.1.3. Dung dịch ngọt đẳng trương (glucose 5%)
Cứ 100 ml có 5,5 gam gluco, chuyển hóa trong cơ thể tạo ra 20 Kcal. áp lực thẩm thấu 278 m0sm/l
Các dung dịch tinh thể đẳng trương phân phối trong tất cả các khoang ngoài tế bào, điều này giải thích lý do tại sao dung dịch này có khả năng gia tăng thể tích huyết tương thấp và thời gian lưu giữ trong lòng mạch ngắn (khoảng 30 phút-60 phút). Khi truyền vào máu ngoài phân bố trong lòng mạch, nó cũng được phân bố trong khoang gian bào, sự tràn ngập khoang gian bào sẽ gia tăng hoạt động của dòng bạch huyết theo albumin hướng vào lòng mạch. Mặt khác, những nghiên cứu gần đây đã chứng minh có hiện tượng giảm chỉ số đào thải của những dung dịch này khi truyền cho những người tình nguyện gây giảm thể tích máu. Để khôi phục khối lượng máu lưu hành do mất máu, truyền dung dịch tinh thể đẳng trương thể tích cần cung cấp phải gấp ba đến bốn lần thể tích máu bị mất, nếu truyền kéo dài sẽ có nguy cơ thừa nước, muối và cũng sẽ không có hiệu quả để hồi phục thể tích tuần hoàn thật sự.
Tóm lại, sử dụng dung dịch tinh thể đẳng trương có những ưu, nhược điểm sau:
+Ưu điểm: có thể sử dụng cho tất cả các trường hợp giảm thể tích tuần hoàn; không ảnh hưởng đến quá trình đông máu; không có nguy cơ gây dị ứng; dễ pha chế và giá thành rẻ.
+ Nhược điểm: làm tăng thể tích huyết tương kém, thời gian lưu giữ trong lòng mạch ngắn, thể tích bù phải gấp 3 – 4 lần thể tích máu mất dễ dẫn đến nguy cơ phù kẽ, đặc biệt là phù não, phù phổi ở những trường hợp bị giảm thể tích tuần hoàn nặng.
2.1.2. Dịch truyền tinh thể ưu trương
2.1.2.1. Dung dịch NaCl ưu trương
Dịch truyền NaCl ưu trương có nồng độ NaCl 3%, 5%, 7,5%, 10%. Thời gian lưu giữ ở trong khoang mạch máu khoảng 1 giờ. Các dung dịch này có tác dụng gia tăng thể tích huyết tương cao bằng cách rút nước từ các tế bào gần khoang mạch máu (hồng cầu, tế bào nội mô mạch máu), và rút nước từ khoang gian bào. Dịch truyền NaCl ưu trương có hiệu quả để hồi phục thể tích tuần hoàn nhanh. Ngoài tác dụng làm tăng thể tích huyết tương, còn cải thiện tiền gánh thất trái. Sự cải thiện tiền gánh thất trái là do tác dụng co mạch ở cơ và dưới da, cũng như co tĩnh mạch, làm gia tăng tuần hoàn trở về. Ngoài ra còn có tác dụng giảm hậu gánh (phụ thuộc vào tốc độ truyền) do làm giảm sức đề kháng mạch máu hệ thống, do gây ra giãn mạch tiền mao mạch ở khu vực tạng, thận, và mạch vành.
Tác dụng giãn mạch kết hợp với thay đổi thể tích hồng cầu và tế bào nội mô mạch máu tạo thuận lợi cho sự tưới máu ở mô và cung cấp oxy cho tế bào, đặc biệt hữu ích trong bối cảnh sốc giảm thể tích tuần hoàn.
2.1.2.2. Dung dịch ngọt đẳng trương (glucose 10%)
Cứ 100 ml có 11 gam gluco, chuyển hóa trong cơ thể tạo ra 40 Kcal. áp lực thẩm thấu 55 m0sm/l.
Dung dịch gluco và thiếu máu não: thông thường, hydrat carbon có thể làm nặng thêm các tổn thương thiếu máu, đặc biệt là các di chứng thần kinh do ngừng tim. Phần lớn năng lượng cung cấp cho não là do gluco. Trong trường hợp thiếu máu não, truyền gluco, do chuyển hoá yếm khí, sẽ sản sinh một lượng lớn acid lactic. Lượng acid này tích tụ tại chỗ sẽ càng làm giảm lưu lượng máu não và làm nặng thêm các tổn thương thiếu máu (trong các nghiên cứu thực nghiệm, cho thấy việc truyền gluco trong hồi sức ngừng tim phổi làm tăng tỉ lệ tử vong). Tóm lại, khi không có các chỉ định đặc biệt, không nên truyền gluco cho các bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu não.
2.2. Dung dịch keo
2.2.1. Dung dịch keo tự nhiên
Hiện nay chỉ còn albumin là dung dịch keo tự nhiên có nguồn gốc từ người, có thể sử dụng như là dung dịch truyền tĩnh mạch. Albumin chiếm khoảng 55% protein huyết tương và 70% áp lực keo, trọng lượng phân tử là 69 kDa.
Dung dịch được sử dụng có nồng độ 4% (dạng keo thấp so với huyết tương) và nồng độ 20% (dạng keo ưu trương so với huyết tương). Thời gian bán thải của albumin là 18 ngày tương ứng thời gian cần thiết để nó được thoái hoá bởi hệ thống lưới võng nội mô. Ở người bình thường, khả năng gia tăng thể tích huyết tương từ 18 – 20 ml/gr.
2.2.2. Dung dịch keo tổng hợp
Các dung dịch cao phân tử thuộc nhóm dung dịch này và được phân định từng loại khác nhau tuỳ thuộc vào tính chất sinh hoá của nó. Tùy theo cấu tạo của trọng lượng phân tử khác nhau và chỉ số đa phân tán (trọng lượng phân tử theo cân nặng/trọng lượng phân tử theo số lượng có hoạt tính thẩm thấu) mà nó được phân định loại có trọng lượng phân tử trung bình theo cân nặng và loại có trọng lượng phân tử trung bình theo số lượng phân tử có hoạt tính thẩm thấu.
Dung môi của các chất dạng keo này là một dung dịch điện giải thuộc loại Ringer lactat hay NaCl 0,9%. Đặc tính sinh hoá chính của các dung dịch keo tổng hợp này được tóm tắt ở bảng 2.
2.2.2.1. Dextran
Những dung dịch dextran được pha chế từ các dung môi nuôi cấy các vi khuẩn Lactobacillus leuconostoc mesenteroides, trọng lượng phân tử trung bình tính theo cân nặng của dextran 40 (D40) là 40 kDa, loại 60 (D60) là 60 kDa và 70 (D70) là 70 kDa.
Dextran đào thải theo nhiều đường khác nhau nói lên tính phức tạp dược động học của chúng. Sau khi truyền vào tĩnh mạch phần lớn dung dịch đào thải qua đường thận, một phần khác đi vào khoảng kẽ rồi hoặc trở lại trong khoang mạch máu thông qua đường bạch huyết hay được chuyển hoá trong một số cơ quan và sinh ra CO2. Thời gian bán thải trong huyết tương của dextran liên quan chặt chẽ với chức năng của thận, với D40 là 2 giờ trong khi đó của D70 là 24 giờ.
2.2.2.2. Gelatin
Các gelatin là những polypeptid có được từ thuỷ phân collagen của xương bò. Có hai loại gelatin: gelatin dung dịch được chuyển đổi (GFM) và gelatin có cầu nối urê (GPU). Trọng lượng phân tử theo cân nặng là khoảng 35 kDa và trọng lượng phân tử theo số lượng phân tử có hoạt tính thẩm thấu là 23 kDa.
Những dung dịch này ít bị phân tán, ưu trương nhẹ, và độ thẩm thấu keo gần bằng độ thẩm thấu keo của huyết tương, không thay đổi ở nhiệt độ từ 4oC – 20oC. Dược động học của các dung dịch này chưa biết rõ một cách đầy đủ.
Thời gian lưu giữ trong khoang mạch máu sau khi truyền khoảng 5giờ và khoảng 20 – 30% liều dùng đi qua khoang gian bào. Đào thải chủ yếu qua đường thận và không tích luỹ ở mô. Ở bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn, truyền 500ml thì làm gia tăng thể tích huyết tương lên 400ml – 500ml, nhưng chỉ còn 300ml ở thời điểm 4 giờ sau đó.
2.2.2.3. Hydroxyethylamidon (HEA, HES)
Các HEA là các polysaccharid tự nhiên, dẫn xuất từ ngô, được hydroxyethyl hoá bằng cách thay thế trên phân tử gluco bởi một nhóm hydroxyethyl-ether ở vị trí C2, C3, C6, chủ yếu ở C2, C6.
Hydroxyethylamidon (HEA, HES) là dung dịch đẳng trương, với dung môi là NaCl 0,9%. Dung dịch đẳng trương có trọng lượng phân tử 200.000 daltons. Gia tăng thể tích huyết tương từ 100 – 140% thể tích được truyền (gần bằng albumin 4%), đào thải nhanh qua thận rồi bài xuất ra nước tiểu. Sự đào thải phụ thuộc rất nhiều vào độ thay thế trên phân tử gluco. Thời gian bán đào thải của chúng từ 18 – 24 giờ.
Trong lâm sàng, dung dịch HES hay sử dụng là HAES – Steril 6%, 10%, mỗi lít chứa 60, 100gam Poly (0,2 Hydroxy Ethyl) Starch. Liều tối đa không quá 2g/kg/ngày. Mỗi gam HEA ở trong khoang mạch máu giữ khoảng 30ml nước.
3. CHỈ ĐỊNH CÁC DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH
Theo nguyên tắc, khi giảm thể tích tuần hoàn mức độ nhẹ chỉ định tốt với dung dịch tinh thể. Ngược lại sử dụng rộng rãi dung dịch tinh thể đặc biệt dung dịch tinh thể đẳng trương với mục đích duy trì hay gia tăng thể tích huyết tương sẽ có nguy cơ gây phù kẽ.
Dung dịch keo cần được sử dụng phối hợp khi bị giảm thể tích tuần hoàn nặng, hay kèm theo thay đổi tính thấm thành mạch như trong các trường hợp nhiễm khuẩn, phù não, chạy tuần hoàn ngoài cơ thể. Chọn lựa dịch truyền tĩnh mạch được tóm tắt ở bảng 2.
4. TÁC DỤNG PHỤ CỦA CÁC DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH
4.1. Tác dụng phụ chung
4.1.1. Thừa khối lượng máu lưu hành
Nguy cơ thừa khối lượng máu lưu hành có thể gặp cả dịch tinh thể cũng như dung dịch keo và có thể làm ảnh hưởng đến chức năng phổi. Đối với phổi lành, thì không làm thay đổi màng phế nang, ngưỡng xảy ra phù phổi thấp, nếu áp lực keo thấp. Khi thể tích tuần hoàn giảm nặng, hay có bệnh lý tim mạch thì biến chứng phù phổi có thể xảy ra trong quá trình truyền dịch.
4.1.2. Pha loãng máu
Sử dụng quá mức dịch truyền sẽ dẫn đến tình trạng hoà loãng máu, làm giảm hématocrit và những yếu tố đông máu. Truyền một thể tích lớn dung dịch tinh thể và dung dịch keo có thể gây ra rối loạn quá trình đông máu. Đặc biệt khi phẫu thuật ở gan, phổi, tử cung và thân xương lớn.
4. 2. Tác dụng phụ đặc thù của từng loại dịch
4.2.1. Ảnh hưởng đến quá trình đông máu
– Dextran và đặc biệt dextran có trọng lượng phân tử cao làm kéo dài thời gian chảy máu và làm mềm hoá cục máu đông với liều cao hơn 1,5g/kg/ngày. Những tác dụng phụ này một phân do làm giảm yếu tố đông máu VIIIc và yếu tố von Willbrand (vWF) với sự làm giảm kết dính tiểu cầu, mặt khác làm thay đổi quá trình polyme hoá sợi fibrin. Chống chỉ định truyền dung dịch này ở những trường hợp rối loạn đông máu và giảm tiểu cầu và cũng thận trọng trong trường hợp có dùng thuốc chống đông kết hợp. Thường chỉ định dùng trong phẫu thuật ghép tạng hoặc nối ghép mạch máu.
– Gelatin làm giảm ngưng kết tiểu cầu, làm giảm sự tạo thành cục máu đông và giảm tổng hợp thrombin. Tuy nhiên, biểu hiện lâm sàng không rõ ràng và hiếm gặp.
– Các hydroxyethylamidon (HEA) gây ra các biến chứng xuất huyết là hiếm gặp, nhưng khi xảy ra thường là rất nặng, biến chứng này là do nó làm giảm yếu tố VIII và làm giảm quá trình polyme hoá cục máu đông để hình thành fibrin, kéo dài thời gian chảy máu, giảm thời gian của thrombin và nồng độ fibrinogen trong huyết tương.
4.2.2. Nguy cơ dị ứng
– Đối với albumin biến chứng phản ứng dị ứng của albumin là 0,0011%/lọ và 0,0099 %/bệnh nhân, những con số này thấp hơn so với gelatin và dextran, nhưng đáng kể so với các dung dịch HEA. Những phản ứng gây sốt, run lạnh cũng được mô tả như là tác dụng phụ, vì sự hiện diện của nội độc tố vi khuẩn không phát hiện được bởi test vi khuẩn, nhưng cũng không tương ứng với một phản ứng của dạng phản vệ.
– Với dextran cơ chế của phản ứng dị ứng đã được biết rõ. Những phản ứng dị ứng là loại phản vệ đối với dextran có trọng lượng phân tử cao, nhưng tất cả các loại dextran cũng có thể gây phản ứng phản vệ dạng kháng nguyên – kháng thể (kháng thể được hình thành từ các vi khuẩn có trong đường tiêu hoá hay sau khi đã dùng những dextran có trong thực phẩm). Do đó, dextran chống chỉ định ở phụ nữ mang thai.
– Đối với gélatine nguy cơ phản ứng dị ứng là 6 lần cao hơn so với Albumine và HEA, cũng đáng kể so với dextran. Cơ chế của phản ứng dị ứng vẫn chưa được biết rõ. Phản ứng dị ứng xảy ra càng cao với gélatine có cầu nối urê (GPU).
– Đối với HEA dung nạp tốt hơn với miễn dịch dị ứng. Tuy nhiên người ta cũng đã mô tả gặp một số trường hợp phản ứng rất nặng mà sinh bệnh lý vẫn còn chưa được biết rõ.
5. KẾT LUẬN
Mục đích chủ yếu của sử dụng các dung dịch truyền tĩnh mạch trong chuyên khoa gây mê hồi sức là duy trì đường truyền tĩnh mạch bảo đảm hồi sức bệnh nhân trong mổ, đặc biệt các trường hồi phục lại thể tích tuần hoàn.
Chỉ định sử dụng các loại dung dịch khác nhau phụ thuộc vào đặc điểm dược động học, dược lực học và các tác dụng phụ của từng loại dịch. Ngoài ra, còn tuỳ thuộc vào hoàn cảnh gây ra giảm thể tích tuần hoàn.
Cho đến nay, chưa có một loại dung dịch nào có chỉ định tốt cho tất cả các trường hợp giảm thể tích máu lưu hành. Vì vậy, tùy thuộc vào hoàn cảnh lâm sàng, nguyên nhân và điều kiện thực tế của từng trường hợp bệnh mà có thể sử dụng các loại dung dịch cho thích hợp.
Đầu tiên, vẫn ưu tiên dung dịch tinh thể (đẳng trương, hoặc ưu trương) và dung dịch keo. Các loại dịch có nguồn gốc từ máu và các sản phẩm của máu chỉ sử dụng khi có chỉ định cần thiết.
Câu hỏi ôn tập:
1. Chỉ định sử dụng dịch truyền trong khoa gây mê hồi sức?
2. Tác dụng các loại dịch truyền trong khoa gây mê hồi sức?
3. Tác dụng phụ các loại dịch truyền, phương pháp điều trị?
